Is Diabetes Improvement Too Complex for Patients?

Repost from Linkedin with permission from Jerry Penso

For the past year, I have been exploring strategies for diabetes care improvement with The American Medical Group Foundation (AMGF), planning our next national campaign to address this chronic disease. As a result I have had many conversations with national diabetes experts, medical group endocrinologists, primary care physicians, and quality improvement specialists. In AMGF’s first national campaign, Measure Up/Pressure Down®, we promoted systematic care delivery improvements to improve high blood pressure detection and control. With the aid of this improvement framework, teams were able to figure out what to improve, measure it, and test changes in the system to see if they made a difference. Our goal is to create the same kind of targeted improvement in the care of diabetes.

Recently, I became familiar with two AMGA members that are demonstrating outstanding performance in diabetes management: Cornerstone Healthcare, PA, in North Carolina and Geisinger Health Systems in Pennsylvania. These two health systems have achieved better quality for tens of thousands of patients with diabetes through careful workflow redesign—automating manual work, delegating duties to non-physician staff, standardizing treatment algorithms, and measuring key outcomes to report back to their physicians. These efforts have made quantifiable reductions in complications due to poorly controlled diabetes, including diabetic retinopathy, heart attacks, and strokes.

Two conversations in the past month have begun to alter my thinking about AMGF’s upcoming campaign. One was with Lorraine Stiehl, Consultant, Stiehlworks and Board Member, JDRF who is an advocate for people with diabetes and also works closely with organizations that promote patient empowerment, like diaTribe and Diabetes Hands. What struck me after talking with Ms. Stiehl was the tremendous yearning among patients for better conversations about the day-to-day existence living with diabetes. They look to their healthcare professionals for information, care, and support, yet many are not finding the current system responsive to their daily needs. So many are turning to social media in greater and greater numbers to address these unmet needs, especially emotional support.

I was also impressed by a conversation with Dr. Victor Montori, an endocrinologist who serves as director of late-stage translational research for the Mayo Clinic Center for Clinical and Translational Science. Dr. Montori is a leading proponent of minimally disruptive medicine (http://minimallydisruptivemedicine.org), an approach that seeks to advance patient goals for health, health care, and life. He emphasized the need for care teams to design interventions that respect the capacity of patients and caregivers, and systematically reduce the burden of treatment. Today’s diabetes care increasingly involves complex treatment regimens, yet these recommendations often ignore the tremendous burden this places on a patient with chronic conditions.

The question I now ponder is how we move the needle for populations of patients with diabetes, while honoring our patients’ personal needs, wishes, values, and capacity for change. We’ll want to promote systemic, standardized approaches to performance improvement because we know many patients with diabetes are not at optimal target range and are at risk for serious complications. At the same time however, we must continue to be vigilant in developing interventions that do not create undue burdens or unrealistic expectations for patients, care teams, or health systems.

Jerry Penso

Jerry Penso is Chief Medical and Quality Officer at American Medical Group Association

MDM in practice

Tres Dias Por Nada

La historia de Juan, paciente peruano con diabetes

Marcia Moreano Sáenz MD^1,2, María de los Angeles Lazo MD^1,3, Álvaro Taype Rondán MD¹Miguel Moscoso Porras PT¹, J Jaime Miranda MD, MSc, PhD¹

1 CRONICAS Center of Excellence in Chronic Diseases, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru (www.cronicas-upch.pe)

2 Family Medicine, Universidad Peruana Cayetano Heredia

3 Unidad de Conocimiento y Evidencia (CONEVID), Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Peru

En el Perú, el sistema de salud público nacional se caracteriza por ser de difícil acceso para poblaciones de bajo nivel económico, con un sistema de citas deficiente que se traduce en esperas prolongadas, una mala calidad de atención que se limita a la prescripción, y un inadecuado seguimiento de la enfermedad. Esto es especialmente perjudicial para aquellos que sufren de enfermedades crónicas como la diabetes, que requieren evaluaciones continuas y educación al paciente.

Para ilustrar esta situación, exploramos el recorrido de un paciente que debe acceder al sistema de salud público peruano para ser atendido en el Servicio de Endocrinología de un hospital nacional:

Juan, un padre de familia de 56 años de escasos recursos económicos, normalmente atiende sus necesidades de salud en un “puesto de salud” (nombre que designa a los establecimientos de salud del primer nivel de atención en el Perú) y afortunadamente cuenta con el seguro integral de salud (SIS),¹ que se otorga en el Perú a pacientes calificados como pobres o extremadamente pobres.

Juan ha sido recientemente diagnosticado de diabetes y el médico del puesto de salud le comunica que debe ser atendido en un hospital nacional de mayor complejidad (Ministerio de Salud de Perú)² porque las pruebas adicionales y los medicamentos básicos no están disponibles en su puesto. Para ello, le entrega una “hoja de referencia” (formato necesario para la atención en el hospital mediante el SIS). De esta manera, Juan coordina con su familia y pide permiso en su trabajo para realizar el viaje hacia el hospital más cercano, que en este caso le queda a un par de horas de distancia de su hogar. Hasta entonces, deberá adquirir, si cuenta con el dinero necesario, sus medicamentos en una farmacia privada.

El día coordinado, Juan acude al hospital con su “hoja de referencia” para solicitar una cita. Se acerca a la oficina de admisión, en donde después de hacer una cola por 20 minutos, el personal administrativo le indica que lo más pronto que su cita puede ser programada es en dos meses. Juan no tiene otra opción más que esperar esa fecha pues no cuenta con los recursos económicos necesarios para acceder al sistema de salud privado.

Finalmente llega el día de su cita, ese día sale de su casa a las 6 de la mañana y llega al hospital dos horas más tarde. Como paciente nuevo, presenta sus documentos (hoja de referencia, copia de documento nacional de identidad y copia de la ficha de inscripción SIS) en la ventanilla de admisión. Luego de 30 minutos recibe un número de historia clínica, un carnet de atención, un formato único de atención e instrucciones de ir al área de consultorios.

Al encontrar el consultorio de Endocrinología, Juan se aproxima a la ventanilla de recepción y entrega sus documentos al personal administrativo quien le indica que será llamado para ser atendido de acuerdo al orden de llegada. Después de dos horas de espera, Juan es llamado al consultorio, donde le toman medidas de talla y peso. El médico lo recibe en su consultorio por 15 minutos, le indica algunos exámenes de laboratorio, le entrega una receta escrita a mano. Juan no entiende para que son los exámenes o que dice la recete pero siente que el médico no tiene tiempo para explicarle. También le da una cita después de contar con los resultados, cita que muy probablemente tendrá lugar dos meses después. En esta cita, Juan no pudo preguntar sobre su pronóstico, su dieta, uso de ciertos productos “naturales” que le han recomendado sus familiares, y otras inquietudes.

Al salir de la consulta, Juan acude a la farmacia del hospital para recoger sus medicamentos y tiene que esperar 15 minutos para entregar la receta y otros 15 minutos para recibir los medicamentos. Posteriormente acude al laboratorio para realizarse los estudios solicitados pero le indican que los mismos se deben realizar el día siguiente a las siete de la mañana. Finalmente llega a su casa aproximadamente a la 2 de la tarde.

Para poder hacerse los exámenes, Juan debe solicitar permiso en su trabajo por un día más. Al día siguiente, acude al laboratorio. Después de 40 minutos de espera puede entregar la orden médica y pasa a la sala de toma de muestras, donde es atendido 30 minutos después. Al terminar se le informa que él o un familiar podrán recoger sus resultados a partir de las 2 de la tarde del día siguiente.

Al finalizar este largo trayecto, podemos concluir que:

Juan perdió por lo menos tres días de trabajo, lo cual afecta aún más su ya débil estado financiero.
Fue sometido de manera repetida a largos tiempos de espera.
Fue atendido brevemente.
No ha obtenido información ni educación sobre diabetes y autocuidado de su salud.
No ha tenido una evaluación ni completa ni multidisciplinaria.
No tendrá un control adecuado de la glucosa, pues en la posta de salud más cercana a su domicilio no cuentan con lo necesario para realizar su monitoreo de glucosa periódico y si cuentan con este recurso el paciente deberá pagar dinero por cada control, ya que su seguro de salud no cubre éste servicio.
Deberá esperar aproximadamente dos meses para la siguiente consulta médica.

Si bien este caso es lamentable existen situaciones aún más complicadas. Por ejemplo, si Juan fuera un habitante de una zona rural se enfrentaría a más limitaciones como la falta de personal médico en la posta de salud cercana, la lejanía del hospital más próximo que puede estar a varias horas o incluso días de viaje, y un acceso mucho más limitado a medicamentos, que deberá adquirir en alguna ciudad cercana. Si Juan fuera analfabeto o tuviera un nivel de educación muy escaso tendría mayor dificultad para comprender las instrucciones brindadas y navegar el complejo sistema de salud.

Por otro lado, si Juan contara con los recursos económicos necesarios para acceder al sistema de salud privado, podría obtener una atención médica en menos tiempo (ver figura 1), aunque la calidad de la misma no sea necesariamente superior. Estos datos reflejan las inequidades en el acceso a los servicios de salud que se da en países de bajos y medianos ingresos económicos como el Perú.

* La información para construir la Figura 1 se ha elaborado en base a la técnica de observación participante y tomando como referencia información de dos estudios de investigación^3,4

De esta manera es claro que en el manejo de enfermedades crónicas como la diabetes, que requieren educación, un seguimiento estrecho y un manejo multidisciplinario, requiere de manera urgente la identificación de barreras de acceso a la atención (http://www.cronicas-upch.pe/identificando-barreras/) y la implementación de medidas de salud pública que permitan facilitar el acceso al sistema de salud de manera universal, y una atención oportuna, con la calidad y el respeto que merecen. También revela como las inequidades e ineficiencias del sistema faltan el respeto a la capacidad – limitadísima en muchos casos – que tiene los pacientes mas necesitados para acceder al cuidado medico e implementar el autocuidado.

Agradecimientos: Ana María Castañeda Guarderas y René Rodríguez Gutiérrez por su amable revisión a este artículo.

Referencias

Seguro Integral de Salud. Visitado el 24/03/2015 en el URL: http://www.sis.gob.pe/Portal/index.html
Ministerio de Salud – Perú. Visitado el 24/03/2015 en el URL: http://www.minsa.gob.pe/

Instituto Nacional de Estadística e Informática. Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios del Aseguramiento Universal en Salud 2014. Visitado el 24/03/2015 en el URL: file:///C:/Users/Administrador/Downloads/libroINEI-IMPO%20(1).pdf

Cárdenas María Kathia, Morán Dulce, Beran David, Miranda J Jaime. Identifying the Barriers for Access to Care and Treatment for Arterial Hypertension and Diabetes in Lima, Peru. Executive Summary. Visitado el 25/03/2015 en el URL: http://www.cronicas-upch.pe/wp-content/uploads/2014/08/Identifying-the-Barriers-Lima-Peru.pdf

Reflections on MDM

REPOST: Is healthcare careful? Is it kind? by Dr. John Mandrola

Is healthcare careful? Is it kind?

January 24, 2015 By Dr John Filed Under: Doctoring, Health Care, Healthy Living

Research now indicates 50% of middle–aged people live with one chronic disease. Translation: half of middle-aged people are not healthy.(You don’t need a reference there. Just walk out into the world and look around.)

This new normal creates a challenge for caregivers. How will we care for the onslaught of chronic disease?

Surely not with the current model of care. What happens now is that doctors treat diseases–and even “pre-diseases.” We once had diabetes and hypertension and heart failure. We now have pre-diabetes, pre-hypertension and Stage A (no symptoms and no findings) heart failure.

Guidelines statements promote disease-specific numeric measures, such as blood pressure, glucose and cholesterol levels. Patients not at goal get more medication. Then guidelines spawn quality measures, which intensifies already burdensome care. Hit doctors with sticks, feed them carrots, the result is the same: more pills and procedures.

Here is the problem: People are not diseases. Guidelines are context blind. As the burden of healthcare overcomes the capacity (physical, mental, emotional and financial) of the patient, she makes choices of what to do. Said another way: life gets in the way of healthcare. No one wants to spend their life being a patient.

Dr. Victor Montori (@vmontori) is an endocrinologist at Mayo Clinic. His idea for making healthcare more effective is to shun disease-specific context-blind surrogates. Montori and his team have asked us to consider a minimally disruptive approach to healthcare. Quality care in their model happens when patients improve their ability to function–or enjoy life.

Their two new words in healthcare are work and capacity. Minimally disruptive care seeks to decrease the work of care while increasing the capacity of the patient to do the work.

This is not health policy gibberish. Think about it. We are losing the fight against chronic disease. When something is not working, you change the strategy.

Montori’s suggestions are simple: 1) Start by using the right language.Assess the burden of care and think about the patient’s capacity to do all that we prescribe. 2) Guideline writers must add context, otherwise guidelines will become irrelevant. 3) Use shared-decision making. If you have to treat 140 patients with a statin medication to prevent one heart attack (meaning 139 patients take the drug without benefit), it makes sense to incorporate the patient’s goals. 4.) Think about deprescribing,not just in the elderly, but in relation to decreasing the work of healthcare.

Here is a 45-minute lecture Montori gave to a group of primary care doctors. About half-way through the video, he describes a patient named John. John is real life. And once you hear John’s story, it is impossible to think we are on the right path.